糖尿病腎病變  2010-03-12

糖尿病腎病變的分期是怎樣的?如何預防糖尿病腎病變的產生呢?



糖尿病腎病變的病程可分為五個時期



第一期為高過濾期: 血液流經腎臟和腎絲球的量增加,腎臟大於正常。有一些人一直停留在本期,而某些人在幾年後進行至第二期。





第二期為微白蛋白尿期: 腎絲球過濾率仍為維持在正常值之上,但腎絲球開始產生細微損傷。少量的白蛋白會流失到小便裡,早期時,這種微白蛋白尿的現象可以時有時無,但當流失量由每分鐘20毫克到200毫克時(正常人每分鐘只有少於5毫克白蛋白從尿中流失),此一現象將很大可能會持續存在。要偵測尿中微白蛋白需做特別檢查,不是一般市售的小便試紙可以偵測得到。如果糖尿病人能控制血壓及血糖在良好的範圍內,不論是胰島素依賴型或非依賴型都可能停留在本期數年之久。

第1型糖尿病患發病7.3年後約12.6%會進入本期(歐州糖尿病併發症前瞻研究,EURODIAB),發病18年後約33%會進入本期(丹麥研究)

此時大部份病患也會出現糖尿病眼底病變

白蛋白尿(albuminuria)的篩檢時機-美國糖尿病學會建議

第一型糖尿病

青春期開始且罹病時間超過5年

青春期前之發病時間長短與微小血管併發症有關

第二型糖尿病

首次診斷糖尿病時

若為陰性則每年檢測一次

若為陽性則於6個月內再複檢兩次

白蛋白尿(albuminuria)篩檢的實驗室方法

任一次小便的albumin-to-creatinine ratio

以清晨第一次小便為佳

同一時段,多次檢測 。

24小時小便的albumin 和 creatinine總量

一段時間內小便總量所含之albumin (如4-h overnight)

增加白蛋白尿程度的因素:血糖升高,運動、尿路感染或血尿、高血壓、心臟衰竭、急性高燒等。

很多學者建議,在糖尿病腎病變診斷及開始使用ACEI治療後,繼續監測尿中白蛋白濃度以做為治療效果評估及腎病變進展之參考,但此一觀點仍有待驗證。

腎功能的評估對糖尿病腎病變進展有其相當的重要性



第三期為臨床白蛋白尿期:此時尿中白蛋白流失率大於每分鐘200毫克時,用一般的尿液試紙即可偵測到,正式進入糖尿病腎病變期。這時有一些病人會產生高血壓,進而對腎絲球產生傷害。然後腎臟逐漸的失去過濾廢物的能力,而造成血中尿素氮及肌酸干的上升。二類的糖尿病病患亦可能停留在本期數年之久。



第四期為進階性臨床腎病變期。腎絲球過濾率低於每分鐘75ml,並有大量的蛋白尿。高血壓幾乎發生在所有病人身上,肌酸干及血中尿素氮上升更多。



第五期為末期腎臟病變期,腎絲球過濾率低於每分鐘10ml,腎衰竭的症狀產生,需要靠洗腎才能生存。 

 

糖尿病腎病變的治療

嚴格血糖控制會明顯降低發生白蛋白尿(microabluminuria)及明顯腎病變 (overt nephropathy)的危險性

美國DCCT研究顯示: 嚴格血糖控制可降低微白蛋白尿 (microalbuminuria) 的發生達39%,白蛋白尿 (albminuria) 的發生達 54%。

若有糖尿病合併高血壓,不論收縮性或舒張性高血壓皆會使糖尿病腎病變惡化,適當的血壓控制可降低死亡率 (type 1: 94 to 45%)及洗腎或換腎之機率 (type 2: 73 to 31%)

降血壓藥物之使用如ACEI (angiotension converting enzyme inhibitor)可以降低蛋白尿程度 (type1 及 type 2 DM),延緩糖尿病腎病變惡化速度 (type1 DM with H/T),但需定期檢測腎功能和血鉀濃度尤其是開始治療一週後及調整劑量時及一年檢測約三到四,不適用孕婦。

維持適當體重

戒煙 (冠狀動脈疾病和糖尿病腎病變惡化之主要危險因子)

運動-增強心肺功能及降低冠狀動脈疾病的危險,改善身體對胰島素之敏感性,以低衝擊性及低強度運動為宜

減少酒精的攝取量

限制脂肪及膽固醇之攝取-白蛋白尿經常伴隨總膽固醇、低密度膽固醇、中性脂肪濃度的升高,以及高密度膽固醇的下降。

限制鈉離子攝取量2克 / 每日,特別是糖尿病腎病變合併高血壓及水腫的病人

適當蛋白質攝取 (1)-限制飲食蛋白攝取,可以降低腎絲球內壓力(intraglomerular pressure)及超過濾(hyperfiltration),延緩數種腎臟疾病之惡化,減緩腎絲球擴清率(glomerular filtration rate)之下降速率,對於糖尿病腎病變是否有益,尚有爭議。(The Modified Diet in Renal Disease Study)

建議糖尿病腎病變患(overt nephropathy)者每日蛋白質攝取量為 0.8 克/每公斤體重 ( 約佔每日總熱量~10%),若腎絲球擴清率開始下降,則建議每日蛋白質攝取量為 0.6 克/每公斤體重。但是蛋白質攝取,應視整體病況考量及與營養師討論,以免營養不良或伴隨肌肉無力。

改善冠狀動脈疾病危險因子,糖尿病及末期腎病患者動脈硬化速度比正常人快,第一型糖尿病合併腎病變和第二型糖尿病患者,發生血脂異常的機會比正常人高。動物實驗證明,利用 HMG-CoA reductase inhibitors,可降低總膽固醇及低密度膽固醇,而改善白蛋白尿和延緩腎絲球的惡化。



進行性腎病變之處理

相關併發症之處理 (e,g., renal osteodystrophy)

限制鹽分及磷的攝取、使用 phosphate binder、避免 nephrotoxic agent (e.g., contrast medium)

GFR明顯下降,應考慮轉介腎臟科進一步處理。

資料來源: http://www.cgmh.org.tw/chldhos/intr/c4a60/Diabetic%20nephropathy%201.htm

糖尿病腎病變的分期

第1型糖尿病病患的腎臟病變可以分期為(1)腎絲球高過濾期,(2)正常白蛋白尿期,(3)微量白蛋白尿期,(4)蛋白尿期,(5)腎衰竭和尿毒期。至於第2型糖尿病的腎臟病變,由於發病時間不確定,且病患可能同時患有其他疾病造成腎臟傷害,如高血壓或全身性動脈硬化等,因此,第2型糖尿病腎病變病程並無腎絲球高過濾期。

微量白蛋白尿的定義為半年內三次24小時尿液白蛋白排泄率,有二次介於每天30-300mg。此一時期的腎病變是目前臨床上用來篩檢糖尿病腎病變最早期的指標,也是最需要積極介入治療的時期。合併微量白蛋白尿的糖尿病病人較正常白蛋白尿期病患有較高的血壓;較高的脂質異常;亦為罹患心血管疾病的重要參考指標。

蛋白尿的定義為尿液每日蛋白質流失超過500mg以上,亦即每天尿液白蛋白排泄率大於300mg,若進入此一時期的糖尿病腎病變的病患便無可避免的將來會進入腎衰竭期。第1型糖尿病病患出現持續性蛋白尿者在6年和15年各有25%和75%進入腎衰竭期。第2型糖尿病出現蛋白尿15年後有12.7%進入腎衰竭期,10年存活率約為30%。

預防和早期治療糖尿病腎病變的發生

如何預防糖尿病腎病變的產生呢?基本方法有(1)嚴格的血壓控制。一般糖尿病人血壓建議控制在130/80毫米汞柱以內;(2)嚴格的血糖控制,空腹血糖值應維持在90-130 mg/dl,糖化血色素(HbA1c)在7%以下;(3)限鹽及低蛋白飲食;(4)戒菸 ;(5)治療高血脂。除了預防糖尿病腎病變之發生外,更要早期發現糖尿病腎病變。良好的血壓及血糖控制可以延緩糖尿病腎病變的進行,甚至可以恢復回正常白蛋白尿期,即使是已經進入蛋白尿期或輕度腎衰竭的病患,配合藥物治療也可以延緩糖尿病腎病變的進行;另外,注意飲食,採用低鹽及低蛋白飲食、戒菸、預防泌尿道感染、腎毒性藥物、非類固醇抗炎藥等,皆可以有效的減緩腎功能的喪失。

 

資料來源: http://www.kmu.edu.tw/~kmcj/data/9510/5.htm