探輸血反應的問題  2011-08-19

 

揭開輸血反應的謎底







 



——蘭茨坦納發現人類不同血型

    人體內流淌不息的血液是人類生命的源泉。人體失血過多的情況下,只要輸入同血型健康人的血液,就可以挽救生命,輸血已經是一種常用的急救方法。輸血作為一種治療方法的歷史還不到一個世紀,然而人類認識輸血卻經歷了漫長的道路,甚至付出了生命的代價。

    早在遠古時代,人們就很敬畏地看待血液,認為它是生命的源泉,並試圖用血液來延年益壽或者是挽救瀕死的生命。在古羅馬的角鬥場裡,得勝的角鬥士會把對方的血液喝下去,以期獲得對方的勇氣和力量。飲血療法,也曾在世界上風行一時。據歷史記載,1492年羅馬教皇生病,喝了3個男孩子的血,結果連他在內4個人全部送了命。在醫學不發達的年代,人們不可能真正利用輸血治病。 1616年,英國醫生哈威發現了血液迴圈,為輸血奠定了科學基礎。1667年,有人成功地在狗之間進行了輸血。同年,法國人鄧尼斯首次把羊血輸給一個貧血病人,病人的病情似乎好轉了。後來,他又把羊血輸給精神病患者,發現病人陷入休克狀態,他又繼續給病人輸入羊血,結果病人死亡。在這種情況下,輸血在法國被禁止了,這個禁令甚至被擴大到幾乎整個歐洲。在這以後的150年間,輸血進入“黑暗時代”。

    直到19世紀,英國婦產科醫生布倫德爾才重新嘗試輸血。他發現了動物血輸給人的危險性,主張用人血相輸。 1818年,他成功地用輸血救活了一名產後大出血的產婦,成為人類歷史上成功輸血的第一例。接著,許多醫生循著布倫德爾的足跡,對輸血的方法和器械作了各種改進,使許多瀕臨絕境的病人,在接受輸血之後,重新恢復了健康。

    然而,在大量的輸血臨床實踐中,事故卻接連發生:有的病人在接受輸血後,會突然出現發冷發熱、頭痛胸悶、呼吸緊迫和心臟衰竭等症狀,甚至會死亡。開始人們認為這也許是輸入的血液發生凝固造成的。但當有效地解決了防止血液凝固的問題以後,輸血反應仍經常發生。人們又猜測,可能是輸血過程中細菌感染而引起的,然而嚴格採用了無菌術後,危險依然時常發生。

    為什麼有的人接受輸血後可以完全沒有反應,而有的人卻發生致命的反應?難道是種族差異造成的嗎?事實作出了否定的回答。那麼是否性別差異或血緣差異的緣故呢?也不是,因為父子、兄弟、姐妹之間的同性別輸血,有時也會發生致命的輸血反應,只不過比例小些。這到底是怎麼回事?現在看來,顯然是血型不合造成的輸血反應,但當時的人們不瞭解這些,輸血重新陷入了“黑暗時代”。血液被生理鹽水替代而輸入人體,差不多持續了半個世紀。

    為了揭開輸血反應之謎,人們進行了種種探索和研究。其中,奧地利醫生、病理學家卡爾·蘭茨坦納首先揭開了謎底。

    1900年,在奧地利維也納大學病理研究所工作的蘭茨坦納正在研究發熱病人血清中的溶血素,這些溶血素能溶解正常人的紅細胞。可是研究結果表明,溶血素與發熱病人並沒有什麼關聯,但是他卻注意到正常人血清中存在一種凝集素,能夠凝集其他人的紅細胞。於是他想到了輸血反應。輸血反應的原因,是不是輸血者和受血者血液中的血清與紅細胞發生凝集的緣故呢、這需要通過實驗來證實。於是他召集來實驗室裡的五位同事,同他們談了自己的設想,他想用他們六個人的血液來作一次實驗。同事們很支援他。於是他小心地從每個人的靜脈裡抽取了一小管血液,再抽出自己的血,然後把它分離成淡黃色半透明的血清和鮮紅色的紅細胞鹽水懸液兩部分。接著,他把來自同一個人的血清,分別滴在6個載玻片上,又把從每人的血液中分離出來的紅細胞,分別滴在每一滴血清上。

    奇怪的現象出現了:有幾個載玻片上的血清滴入紅細胞後,呈現均勻的淡紅色;而另幾個載玻片上的紅細胞卻凝結成絮團狀,紅色的凝集塊散佈在淡黃色的血清裡,形成鮮明的對比。

    有點意思。再看看第二個人的情況。蘭茨坦納又把第二個人的血清一一滴在6個載玻片上,再把每個人的紅細胞分別滴在血清上,結果,同樣出現了上述兩種情況。

    蘭茨坦納把凡是滴入紅細胞後出現絮狀凝集團的,用“十”號表示,不出現凝集團的,用“一”號表示。當他把六個人的血清按照同樣的方法試驗一遍後,就得出了一張具有劃時代意義的表格。這張著名的表格,包含著現代血液分型的一些某本原理,又被稱為“棋盤法”。

    蘭茨坦納對這張表格著了迷,一連幾天,他對這張表格凝神思考,苦苦分析。他發現:每個人的血清和自己的紅細胞相遇,都不會發生凝集;而不同人的紅細胞和不同人的血清相遇,就可能出現不同的結果。如果產生凝集,那絮狀團塊就會堵塞毛細血管,造成輸血反應。這一點充分證實了他原先的猜想。他抑制住內心的興奮,繼續分析:從表中可以看出,六個人的反應恰巧呈現三種不同的類型。第一和第六例,全部紅細胞都不發生凝集反應,蘭茨坦納把它們劃為A型;第二和第五例的凝集反應相同,劃為B型;第三和第四例也相同,劃為C 型(即現在的O型)。

    根據上述結果,1901年,蘭茨坦納正式宣佈:人類有三種血型,不同血型的紅細胞和血清相混而產生的凝集,是導致輸血反應的真正原因。他指出,這一發現對於臨床輸血有潛在的重要意義。他還用A型和B型的血清,製成用來測定人類血型的標準血清。只要輸血前預先測定血型,選擇與病人相同血型的輸血者,就可以保證輸血的安全。

    1902年,狄卡斯德羅醫生對155名正常人重複了蘭茨坦納的實驗,發現151人的反應類型與蘭茨坦納宣佈的血型反應完全相同,而另外4人的紅細胞,除了和自己的血清不發生凝集以外,對其他人的血清都發生凝集,這說明還有第四種血型存在。由於這種血型的人較少(約占人群的1/10),蘭茨坦納只做了6個人的實驗,所以沒有發現它。當時狄卡斯德羅醫生將這種血型稱為D型(即現在的AB型)。

    1907年,捷克醫生揚斯基,1910年美國醫生摩絲也各自獨立發現了血型系統,但命名不一致,曾一度產生過混淆。後來,國際命名決定採用蘭茨坦納的命名法,把血型統一劃分為:A型、B型、O型和AB型。捷克醫生揚斯基還總結出了四種血型的相互關係。O型血無論輸給哪一種血型的人,都不會發生凝集反應,所以被稱為“萬能輸血者”;相反,AB血型的人,除了同型血的人以外,不能輸給任何別的血型的人,但他可以接受任何血型的輸血而不致產生凝集反應,所以被稱為“萬能受血者”。但臨床上最好是遵循輸同型血液的原則。

    幾十年來,許多醫學工作者在ABO血型的基礎上,繼續深入研究,又發現了人體的許多種血型類別。至今,已發現15個血型系統,90多種血型。

    ABO血型的發現,為臨床輸血鋪平了道路,使它成為一項有效的治療手段。蘭茨坦納以他劃時代的發現,獲得了1930年諾貝爾醫學生理學獎。蘭茨坦納1868年6月14日出生於維也納,1943年6月

1943年6月25日在紐約去世。在他的一生中,發現了ABO、MN、P、Rh等許多血型,對人類血型研究作出了重大貢獻,贏得了“血型之父”的譽稱。

資料來源:http://www.chinahealthcare.net/mingyi/5.htm

輸血反應之臨床症狀與處理

 

1.輸血反應:輸血反應若有以下症狀時,可能與輸血有關,應儘速確定與處理。

a.發燒,常限於1℃,有或無發冷;

b.寒顫,有或無發燒;

c.輸注部位或胸、腹或腰部疼痛;

d.血壓變化,常為嚴重的高血壓或低血壓;

e.呼吸窘迫,包括呼吸困難,心搏快速或血氧過少;

f.皮膚變化,包括潮紅、蕁麻疹、局部性或全身性水腫;

g.噁心,有或無嘔吐;

h.急性敗血症起始,包括發燒、心臟衰竭;

i.過敏性休克(anaphylaxis);

j.尿色改變,此為麻醉病人發生急性溶血性反應之最早徵象。

表一、輸血反應之分類









反應                急性型

(在數分鐘或數小時內起始)





遲發型

(在數天或數年內起始)









免疫學反應          1.溶血性(有症狀)

2.發燒/發冷非溶血性

3.過敏性

4.過敏性休克

5.輸血相關的急性肺損害





1.異體免疫性(RBC抗原、HLA)

2.溶血性(常無症狀)

3.移植物抗宿主病

4.輸血後紫斑症

5.免疫調節作用









非免疫學反應      1.ACE抑制的類過敏性反應

2.容積超載

3.溶血性(無症狀或假溶血性)

4.空氣栓塞

5.血鈣過低症

6.低體溫症





1.鐵質超載(iron overload)









 2.不良輸血反應之分類與處理 









類型





原因





症狀





治療/預防方法









急性(<24小時) — 免疫性(immunologic)









(1)溶血性

(有症狀)





紅血球不相容

 





發冷、發燒、腎衰竭、低血壓、DIC、尿少症、IV部位滲血、背痛、沿輸注靜脈疼痛





(1)液體補充,保持腎排出量(>100 ml/hr)及IV利尿劑。

(2)支持血壓,使用dopamine(renal-sparing dose)。

(3)DIC使用凝血因子及肝素。









(2)發燒/發冷

(非溶血性)





抗體對捐血者白血球血袋積聚的細胞激素





寒顫、體溫升高(1℃)、頭痛、不適、嘔吐





(1)無阿斯匹靈芝解熱劑  (acetaminophen)。

(2)輸注含白血球減少之血液。









(3)過敏性





抗體對捐血者血漿蛋白





搔癢、紅疹、蕁麻疹、面紅





(1)抗組織胺劑(PO或IV),暫停輸血,待症狀解除後再開始緩慢輸血。

(2)下次輸血前考慮使用抗組織胺劑。









(4)過敏性休克





抗體對捐血者血漿蛋白(最常為抗-IgA)





蕁麻疹、紅疹、焦慮、呼吸窘迫、低血壓、喉/咽水腫、支氣管痙攣





(1)腎上腺素:成人劑量0.3-0.5ml(1:1000) SC 或 IM;嚴重病例1:10,000 IV。

(2)抗組織胺劑,皮質類固醇,β-2拮抗劑。









(5)輸血相關的急性肺損害(TRALI)





捐血者起源的WBC抗體





起源於捐血者之WBC抗體。





(1)立即停止輸血。

(2)改善缺氧狀況。









急性(<24小時) — 非免疫性(Non-immunologic)









(1)ACE抑制的類過敏反應





以輸注緩激肽(bradykinin)或前激肽(prekallikrein)活化劑抑制緩激肽的代謝。





面紅、低血壓





(1)避免使用ACE抑制劑。

(2)用非白蛋白血漿做血漿分離術。

(3)用正電荷過濾器或差速離心法減少白血球。









(2)循環超載





容積超載





呼吸困難、端坐呼吸、有痰性咳嗽(粉紅泡沫痰)、心跳快速、高血壓、頭痛。





(1)坐姿;(2)氧氣;

(3)IV利尿劑、嗎啡;

(4)輸迴壓血帶(rotating tourniquets);

(5)放血術(增加250ml)。









(3)溶血性

(無症狀或假溶血性)





血液的物理、化學破壞、冷凍、加熱、溶血性藥物或溶液加入血液





血色素尿症





鑑定與去除原因。









(4)空氣栓塞





空氣經由輸血管輸入





突然呼吸短促、急性發紺、疼痛、咳嗽、低血壓、心律不整





協助病患採側臥左朝下,腿部抬高超過胸部及頭部。









(5)血鈣過低症





枸橼酸鹽血液巨量輸血及/或枸橼酸鹽的代謝延緩

分離術程序





感覺異常、強直性痙攣、心律不整





(1)當監測嚴重病例的離子鈣濃度時,緩慢的輸予鈣質。

(2)分離術期間的輕度症狀、口服鈣劑補充。









(6)低體溫症





冷血迅速輸注





心律不整





使用輸血加溫器









遲發性(>24小時)輸血反應 — 免疫性(immunologic)









(1)異體免疫

  RBC抗

  HLA抗原





對RBC或WBC及血小板(HLA)上的外來抗體的免疫反應







但可致血小板無療效狀態(對其後輸血難以發現相和的血液),遲發性溶血反應及新生兒溶血病





(1)避免不必要的輸血。

(2)白血球減少的血液。









(2)溶血性

  (常無症狀)





對RBC抗原的追憶免疫反應





虛弱,輸血後血色素無法解釋的下降,血清膽紅質升高





(1)鑑定抗體。

(2)在需要時輸予抗原陰性血液。









(3)移植物抗原宿主病





功能性淋巴細胞輸至免疫抑制的病人,可發生於接受HLA相合淋巴細胞的免疫正常的病人





紅皮疹、斑丘疹、厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、肝炎、全細胞減少、感染





(1)Methotrexate, corticosteroids

(2)為危險病患輸血的血液成份(包括血親捐血及HLA選擇的成份),進行放射線照射處理。









(4)輸血後紫斑症





3.輸血反應之臨床處置









程度(級)





處置









(Ⅰ)





降低輸注速度,給予抗組織胺,經過30分鐘後若沒有改變,當作(Ⅱ)處理。









(Ⅱ)





1. 停止血液之輸注,但仍維持靜脈點滴。

2. 通知主治醫師及血庫。

3. 將剩餘之血液、輸血套連同病患之血液與尿液送往血庫檢查。

4. 給予抗組織胺(anti-histamine)注射,或口服退熱劑。

5. 若需要,給予類固醇(corticosteroids)。

6. 為預防再一次反應,日後輸血應使用特殊血液成分,如:濃厚紅血球、洗滌紅血球、去甘油之紅血球或減除白血球之製品,予使用白血球過濾器。









(Ⅲ)





1. 立即停止輸血,維持靜脈生理食鹽水點滴之暢通。

2. 通知主治醫師或血庫。

3. 如(Ⅱ)級之第三項處理。

4. 休克之治療:用血管收縮劑,腎上腺素、類固醇等,並維持適當的靜脈輸液,記錄患者之輸入量與排出量(intake and output)以瞭解病患之體液平衡狀況。

5. 除良好的腎臟血流,如使用furosemide 20~80mg靜脈輸注。

6. 預防DIC之爆發,可用Heparin 10,000單位靜脈滴定。

7. 若需要,給予適當之相配合之血液成分。

8. 密切觀察病人,注意腎衰竭之徵兆,必要實施用腎透析術(Renal dialysis)









資料來源:http://mulicia.pixnet.net/blog/post/8761206-%E8%BC%B8%E8%A1%80%E5%8F%8D%E6%87%89%E4%B9%8B%E8%87%A8%E5%BA%8A%E7%97%87%E7%8B%80%E8%88%87%E8%99%95%E7%90%86